treatment
慢性便秘如何治疗
——treatment——
慢性便秘如何治疗
便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。
便秘常表现为：便意少，便次也少；排便艰难、费力；排便不畅；大便干结、硬便，排便不净感；便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。
由于便秘是一种较为普遍的症状，症状轻重不一，大部分人常常不去特殊理会，认为便秘不是病，不用治疗，但实际上便秘的危害很大。便秘的“报警”征象包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等和肿瘤家族史。如果出现医院就诊，作进一步检查。
便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。
1.器质性
主要是由于肠管器质性病变；直肠、肛门病变；内分泌或代谢性疾病；系统性疾病；神经系统疾病；肠管平滑肌或神经源性病变；结肠神经肌肉病变；神经心理障碍；药物性因素。
2.功能性
功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括：进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足；工作紧张、工作性质等干扰了正常的排便习惯；结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征；腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足；滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难。
详细询问患者的饮食、生活习惯及工作情况，既往的患病史、手术史，特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史，近来有无服药史，尤其是有无长期服用泻剂史，通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。对中年以上患者，发生大便习惯改变，大便由每天1次或每2天1次，逐渐改变为每3天或数天1次者，应警惕有无左半结肠癌的可能。
药物治疗
（1）容积性泻剂主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效，但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。
（2）润滑性泻剂能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。
（3）盐类泻剂如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。
（4）渗透性泻剂有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施。
（5）刺激性泻剂（如大*、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用，有的较为强烈，不适于长期使用。
（6）促动力剂莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卢卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。
3.器械辅助
5.认知疗法
重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。
6.手术治疗
对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗，但真正需要手术治疗的还是属于极少数。
非药物治疗
针灸治疗
《灵枢》中载有：“腹满，大便不利??取足少阴”。针刺天枢、足三里、长强穴治疗便秘，医家针刺治疗慢性便秘多在辨经取穴上有所不同，均取得了肯定的疗效。除经济、无副作用外，针刺对于患者的症状、生活质量的改善均优于药物组。诸形于外，因有其诸内，便秘病位大肠，与五脏功能密不可分，然五脏者，合神气*魄而藏之。笔者认为针刺对于慢性便秘的治疗不仅治腑，同时是以治脏调神。故临床辨证施治中多增加内关、百会、印堂穴以使患者先守神针刺。
摩腹治疗
摩腹是传统中医推拿和基本手法。《诸病源候论》载有：“两手相摩令热，然后摩腹，以令气下”，“若摩脐上下并气海，不限次数，以多为佳。”摩腹通过外力作用于肠道，增加腹内压促进肠蠕动，同时可以调节结肠的副交感神经，增加肠蠕动。在临床中以遵以中医“因时施治”，嘱患者分别于早７-９点胃经，中午１３-１５点小肠，晚2１-2３点三焦经，对于不同类型的便秘可以分型摩腹，慢传输型取穴：渗透性的从盲肠开始顺时针按摩至直肠，可在天枢、大横、归来等穴位增加力度；出口梗阻型取穴：渗透性按摩次髎、中髎和下髎（双侧），兴奋骶神经促进排便；混合型取穴：以上两种穴位交替选择。每次以一定渗透性用力顺时针摩腹，持续时间半小时以上，增强摩腹疗效。
3.穴位埋线
《灵枢》：“久病者，邪气入深┉刺此，深内而久留”。埋线将羊肠线深埋而久置于穴位中，依靠异体蛋白对穴位产生持久刺激调节胃肠。《神农本草经》最早记载了大*：荡涤肠胃、调中化食，安和五脏之功效。西医认为大*主要成分蒽醌类，可以刺激大肠壁，使肠管张力增强，收缩肠道，使粪便容易排出，达到泻下通便。临床中选用大*打粉制备成膏药贴敷于肚脐。脐为神阙穴所在，为经络之总枢，可沟通上下内外诸经百脉、五脏六腑，同时脐的表皮角质层最薄，皮肤和筋膜、腹膜直接相通，血管丰富，渗透性强，有利于药物的渗透和吸收。
——预防——
《东垣十书·结燥论》：＂若饥饱失节，??及食辛热味厚之物，??故大便燥结＂认为饮食不节是引起便秘的重要原因。《儒门事亲·大便涩滞二十一》指出：要合理的饮食，即低脂、高纤维、多吃鲜果蔬菜、蜂蜜；饮食宜清淡，忌浓茶、咖啡、生冷食物，戒烟酒。
1.纤维素摄入
建议患者每日纤维素25~35g，但对便秘型肠易激综合征，摄入纤维素可能会加重腹痛，因此不建议推荐。
2.益生菌的摄入
便秘人群与非便秘人群的肠道菌群存在显著差异，同时在使用益生菌后对便秘的改善效果显著。正常人的体内好菌，如益生菌可以高达70%。益生菌在代谢过程中产生乳酸、有机酸等降低肠道PH值，形成肠道酸性环境，促进肠道正常蠕动，缓解便秘。便秘患者的肠道内坏菌，如大肠杆菌等可以高达65%，而正常菌群只占到15%;坏菌的长期堆积是肠道处于碱性环境影响排便，同时坏菌会分解体内蛋白，产生氨素等，长期堆积甚至可能引起癌变。因此摄入益生菌对于慢性便秘的改善有着重要作用。
3.饮水的摄入
调查发现每日饮水量少于ml的人群便秘患病率高。结肠的吸收功能以后半结肠为最强，平均每日吸收~ml水，粪便在肠道内堆积反复吸水，容易粪块干结，难以排除。因此便秘患者每日饮水保证1.5~2.0L。
气为生命、天地万物之本源，《诸病源候论》重视对气的调息，“三调”即调身、息、心。导引术作为中医气功的重要内容，重调对人体的气机的调摄。现代人能静心调神行气对于其意的把握和实行较难，故笔者对西医指南中循证依据较高的生活调适方式进行以下论述，通过生活习惯的改变改善便秘。
1.进食早餐
进食早餐后结肠活动最活跃，同时进食后胃充盈反射性的引起“胃结肠反射”，即形成一种很快且前进很远的蠕动推荐前行。
2.“*金排便时间”
晨起养成蹲便的习惯。每日晨起定时蹲厕10~15min，因为起床体位由平躺改为直立，大脑给大肠发出“起立反射”的信息，肠道产生一种巨大的蠕动波，帮助排便，而无需太用力。
3.排便体位
将排便体位的训练归入到生物反馈训练。脚下可以踩一个小板凳，上身微微前倾，可以增加腹压，有助于顺利排便;或坐位变为蹲位时，肛肠角从80°左右增加至°，当直肠肌与直肠形成的肛肠角度越大、直肠越直时，排便越顺畅;或可以轻轻拍打骶尾骨或按摩肛周。以上的三种方法可以改变排便的体位纠正不良的排便姿势，缓解便秘。
《素问·阴阳应象大论》:“喜伤心，怒伤肝??恐伤肾”，《素问·调经论》:“志意通，内连骨髓，而成身形五藏”均描述五脏与五情的关系。中医很早就认识到了情志在疾病发生中的作用，并且给予了高度的重视。《素问·举痛论》:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。当人愉悦时体内的活性物质:如5-羟色胺、前列腺素E1等增加可加强肠道平滑肌收缩。机体长期处于应激状态，通过中枢神经一内分泌调节调节迷走神经和交感神经通路，使结肠和直肠的紧张性增高，肠压力增加，胃肠动力失调而导致便秘的发生、症状的反复或加重。与精神必理因素有关的便秘，其发病机制尚未十分清楚，可能是通过抑制外周自主神经对结肠的支配，或通过大脑皮层来影响下丘脑和植物神经系统，尤其是影响副交感神经引起便秘。
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