北京荨麻疹的医院 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/210410/8833311.html手术后常常出现肠蠕动暂时停止，妨碍肠道内容物的有效运输，该过程常发生在术后3~4天，肛门出现排气或排便以后结束。
一般认为患者腹腔镜手术术后超过3天、开腹手术后超过5天未恢复肠蠕动者，即可诊断为术后肠梗阻。术后肠梗阻分为原发型术后肠梗阻：不伴有任何并发症；继发型术后肠梗阻：出现诱发性并发症（如感染、吻合口瘘）后发生术后肠梗阻；复发型术后肠梗阻：患者肠梗阻明显缓解一段时间后，再次出现停止排气、胀气、恶心或呕吐等症状。
手术后肠梗阻最常见的部位是小肠，也称术后小肠梗阻，是腹部和盆腔手术后最常见的并发症，也是普外科最常见的急症。肠梗阻诊治最大的难题不在于有无梗阻，而在于妥善制定治疗方案，准确预测梗阻的发展趋势，避免不必要的手术，同时防止因为非手术治疗贻误手术时机，造成肠缺血坏死。
术后肠梗阻发生机制：
术后肠梗阻的发生是由多因素共同作用导致的，本病除因机械性因素（如肠扭转、肠麻痹、内疝、肠套叠、吻合口狭窄等）造成外，更可能与腹腔内炎性病变的广泛黏连密切相关。从病理生理学角度看，术后肠梗阻的发生机制主要包括神经源性机制、炎症机制、炎症神经元相互作用机制、药理学机制、药理-免疫机制、术后应激等。按照发生的时间顺序，术后肠梗阻病理生理分相包括神经相、炎症相、消退相-迷走神经系统的激活。
术后肠梗阻的诊断与评估：
术后肠梗阻处理不当往往会造成严重后果，出现肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症，病死率很高。因此，对术后出现腹痛、腹胀等异常症状的病人要高度重视，结合病史、临床症状、体征、手术过程细节等信息，分析产生症状的原因。
切口下方、腹腔镜穿刺孔、肠切除后的系膜断面和系膜床、直肠切除术后的小骨盆腔，都是术后肠梗阻的常见部位。引流管走行区也可能出现肠梗阻，质地较硬的导管可能对肠管造成直接压迫，引起术后肠梗阻。此外，还应注意寻找其他原因，比如有无腹股沟疝发作、有无便秘引起的肠梗阻等。有些病人肠梗阻症状不典型，比如不全性肠梗阻病人因为梗阻以上积气积液间歇性通过狭窄部位，可表现为阵发性腹泻；高位肠梗阻时，梗阻以下肠腔内仍可有气体甚至粪便排出。
对梗阻程度的判断要结合症状考虑，腹痛提示躯体神经受刺激、平滑肌痉挛或内脏缺血；发热往往提示存在感染或肠坏死等。腹腔积液或引流液的量、性质（血性、肠液、乳糜）分布范围（手术野、肝周、盆腔、切口下方）对肠梗阻程度的判定具有参考价值。严重的内稳态失衡往往提示病情危重，要注意肠坏死的可能。白细胞总数、中性粒细胞百分比、红细胞压积、前降钙素原和IL-6水平等指标明显升高要考虑可能存在感染或吻合口漏，血气分析如提示严重代谢性酸中*要注意合并严重感染或肠坏死。当然，如果病人已进行内稳态干预（如持续血液滤过），可能会掩盖血液检查的异常。
影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段。最简单的是腹平片，但其诊断敏感度只有66%左右。静脉增强CT是首选的检查手段，不但能够显示肠壁水肿，而且通过显示不同程度的肠黏膜强化，能够区分梗阻的程度和血供情况，对预测肠绞窄和急诊手术的准确性可达90%，判断病因的准确率可达85%～90%。术后肠梗阻的典型CT特征包括见到狭窄移行区、结肠空虚、小肠积粪、小肠造影剂下行受阻、肠壁强化减弱、系膜血管走行异常改变、腹腔积液、浆膜增厚、系膜水肿、系膜静脉淤血、肠壁积气、闭袢，门静脉积气提示肠缺血或坏死。美国外科与创伤协会（AAST）于年提出了术后肠梗阻严重度的4级分级方案（表1），其中Ⅲ级和Ⅳ级是病死率和非手术治疗失败率的独立预测因素，CT影像学特征是重要的分级依据之一。
肠梗阻的病理生理改变包括肠膨胀、内稳态失衡和感染，其中肠膨胀是造成肠缺血及坏死穿孔的主要原因。采用小肠减压管缓解术后肠梗阻是近年来肠梗阻非手术治疗的重要措施，也是手术前评估、稳定病情的重要手段，应用日益广泛。通过内镜将小肠减压管的导管尖端送达梗阻部位，排空肠腔积气积液，能够缓解腹胀腹痛症状，避免肠膨胀和由此造成的肠缺血改变。有研究表明，应用小肠减压管治疗肠梗阻成功率可达89.6%，而普通胃管减压成功率只有46.7%。
在放置胃管或小肠减压管的同时要吸尽胃肠道气体和液体（完全吸空至少需要6h），之后应评估误吸风险（如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺病、体弱需要吸氧、年龄＞65岁等）。对于不具有误吸风险者，可通过胃肠减压管注射50~mL水溶性造影剂，并注入等量生理盐水稀释造影剂后夹管，然后每4~6h透视下观察造影剂下行情况。经小肠减压管注入的造影剂一般在4~6h进入结肠，经胃管注入的造影剂一般在8~24h内进入结肠，如果造影剂能够在这个时间范围内进入结肠，表明肠梗阻为不完全性梗阻，非手术治疗成功率可达90%，超过这个时间限度则考虑为完全性肠梗阻，非手术治疗很难成功，需要手术治疗。
有研究证实，如果造影剂24h不能进入结肠，有87.5%的病人为完全性肠梗阻，需要急诊手术。这一方法也称为Gastrografinchallenge（GC），其作用机制是利用Gasrografin渗透压高（mOsm/L，是细胞外液的6倍）的特点，能够将肠壁组织中的水分拉向肠腔，减轻肠壁水肿，刺激肠蠕动，稀释肠内容物，促进肠梗阻缓解。该方法能够提高非手术治疗成功率，降低手术率和肠切除率，缩短住院时间，不增加并发症发生率。Mori根据GC结果将术后肠梗阻病人分成2类：完全梗阻和不完全梗阻，完全梗阻又分为能够显示梗阻部位的I型和未显示出梗阻部位的Ⅱ型；不完全梗阻（即在结肠里能够见到造影剂）又分为肠管扩张（ⅢA型）和肠管不扩张（ⅢB型），不完全梗阻的病人采用非手术治疗，成功率98.2%，ⅢA组手术率3.4%，ⅢB组%非手术治疗成功，且恢复口服饮食时间早于ⅢA组，住院时间短。
前降钙素原（PCT）是评估感染的常用指标。有研究对比了PCT和GC对临床治疗的指导价值，将PCT≤0.17μg/L作为非手术治疗的标准，≥0.57μg/L者手术，介于0.17~0.57μg/L者24h复查，如果24h复查PCT仍≤0.25μg/L继续非手术治疗，＞0.25μg/L行手术。在监测PCT的同时密切观察全身症状和腹部体征，全身症状和腹部体征的改变对决定手术的提示作用高于PCT。结果表明，采用PCT比GC能够提前24h预测手术，PCT组误判率为14%，GC组为26%，PCT能够缩短住院时间和术前观察时间，不增加手术率。
术后肠梗阻的治疗
虽然GC降低了手术率和由此带来的相关并发症风险，但手术能降低肠梗阻的复发率。研究证实，术后肠梗阻手术治疗的复发率为21.3%，非手术治疗复发率为34.9%。肠梗阻反复发作者应予非手术治疗，避免急诊手术，再选择最佳时机进行择期手术，去除梗阻原因，避免复发。由于很难准确判断术后肠梗阻病人肠道血供状况及其程度，在非手术治疗期间要密切
